La atención primaria de la salud en pandemia: ¿qué pasó en los territorios cordobeses?
Desde las voces de agentes de salud y como resultado de un trabajo de investigación, en esta nota, se visibilizan experiencias y propuestas que se implementaron en el primer nivel de atención en salud. Frente a los Estados municipal y provincial que priorizaron el fortalecimiento hospitalario, las camas de cuidados críticos, la provisión de insumos biomédicos y la red de laboratorios, diversas narrativas desde los territorios dan cuenta de cómo fueron viviendo y reorganizando el trabajo en los centros de salud.
Por Claudia Bilavcik, María Teresa Bosio, Rossana Crosetto* para La tinta
Poco se informó de la política de salud en los territorios, salvo sobre los operativos de testeos comunitarios de “llevar la Muni a tu barrio”, con la instalación de «carpas blancas» o «las carpas de los contagios que eran manejadas por becarios, voluntarios, no eran trabajadores de salud…«, expresa unx entrevistadx. Política de gestión impuesta de modo unilateral que, según los relatos, dan cuenta del desconocimiento de las trayectorias y enclaves de los centros de salud de Atención Primaria de la Salud (APS) en cada territorio. Los equipos que ahí trabajaban lo vivenciaron como una política descalificadora de las funciones y responsabilidades de sus tareas.
El COVID-19 puso en el centro de la escena la importancia de proteger a la ciudadanía que, durante la cuarentena estricta del aislamiento social, preventivo y obligatorio (ASPO), bajo la consigna “Quédate en casa”, evidenció las desigualdades sociales y económicas pre-existentes (espaciales, habitacionales, laborales, culturales, tecnológicas) para afrontar la misma. El cierre o teletrabajo de diversas dependencias estatales responsables de dar respuesta a las demandas sociales, de las escuelas, centros vecinales, comedores comunitarios u otras organizaciones sociales en los barrios implicó la suspensión de la trama de trabajo comunitario y en red en los territorios, quedando solo el centro de salud como el epicentro de recepción de las demandas más diversas, sin información ni recursos para gestionar y lograr resolverlas.
«Fue muy difícil. Creo que para toda la sociedad fue muy difícil. Pero creo que el principal impacto que sentimos, al menos en el espacio donde estoy, en un centro de salud muy chiquito (…) y con colegas en centros de salud similares, compartimos un poco la sensación de que habíamos quedado solas en los centros de salud, habíamos quedado solos en los territorios”, plantea unx agente de salud en una de las entrevistas.
«…El mensaje de “quédate en casa” era muy poco solidario y empático, muy individual, quédate en casa y arréglate como puedas, además de culpabilizador si no se obedecía…». (E3)
De esto no se habla…
Una de las primeras directivas institucionales fue poner en suspenso la atención sanitaria territorial, “no se atiende más”, hasta que se aclare la situación ante el desconocimiento y desconcierto de una inusual situación sanitaria mundial: «No hubo una mirada de los equipos, o sea, directivas hubo, lo que yo digo es que vos, en una situación de catástrofe como fue y está siendo, vos necesitás trabajo y acompañar a los equipos que están en territorio, eso no hubo… eso no existe en ningún centro, yo estoy seguro”, detallan.
En palabras de una entrevistada: “Se vive como un caos. Aparte, porque digo, nadie puede desconocer que, en medio de eso, nos sentimos muy golpeados, porque a nosotros, desde el primer nivel de atención, nadie vino y nos consultó nada (…) ni para los programas ni para la atención de los pacientes COVID (…) te podría decir, en la atención primaria, no fuimos valorados… aprovecharon esos momentos para recortarnos los sueldos, para precarizar más aún el personal, se aprovechó para todo tipo de circunstancias bajísimas”.
Esas decisiones políticas se vivieron y expresaron como “desconcierto”, “incertidumbres”, “agobios”, «desamparo», «falta de información», «falta de cuidados y protección como trabajadores», «falta de reconocimiento»; que en algunos centros de salud se pudieron abordar en equipo mediante el diálogo, la contención y acompañamiento: “En todo el quilombo de pandemia, no sé si fue lección aprendida como equipo y en personal, nos abocamos, primero, el cuidado del equipo, que eso fue intenso, (…) le pusimos energía y mucha discusión, y mucho malestar, pero lo digo en el sentido positivo, porque fue tramitar la capacidad de poder discutir, que eso no es fácil en los equipos de salud. Invertimos mucho en eso, pero eso fue lo que más nos cuidó, en estas idas y venidas y cambios. Entonces, teníamos mucha discusión, no tanto de arriba, sino nosotros, de qué hacíamos para resolver lo cotidiano (…), eso me parece que no es nuevo, pero reafirmó y ojalá haya permitido instalar una práctica un poquito más colectiva en esas cosas verticales de cómo resolver cualquier tema de ordenamiento en el centro de salud…».
En otros centros de salud, se generaron conflictos internos y disputas, que redundaron en la calidad de atención en los territorios, así lo expresan en una de las entrevistas: “Yo tenía compañeros que estaban igual que un vecino con miedo, sin querer hacer, encerrados en un consultorio (…) imagínense que ustedes empiezan y no tienen las medidas de protección, y vos sos medio temeroso o tenés una afección. Dentro de lo que no se contaba, metieron miedo, entonces, el miedo (…) reactiva las cuestiones más discriminatorias y aparece eso del vecino que no se cuida (…), que no le importa nada…«.
Diversos malestares y tensiones se fueron resolviendo con el transitar de la pandemia, dependiendo de las trayectorias de los equipos, los procesos de reorganización y dinámicas de trabajo, acomodación a la situación en el periodo de Distanciamiento Social, Preventivo y Obligatorio (DISPO), algunos aprendizajes y mayor seguridad personal por la vacunación.
La convicción y responsabilidad en mantener lo que se denominan «prestaciones esenciales» en los procesos salud-enfermedad-atención-cuidados en contextos de vulnerabilidad impulsó a los equipos de salud a tomar decisiones con relativa autonomía frente a la falta de protocolos claros por parte de la gestión de salud municipal. Lxs desafió a desarrollar estrategias, ensayar diversas respuestas frente a las necesidades materiales y simbólicas de la comunidad, para la protección de derechos, en el marco de los proyectos de planificación local y participativa que se desarrollan con anterioridad a la pandemia.
Los seguimientos de embarazos, la atención a la salud sexual y (no) reproductiva y a la infancia, violencias diversas, padecimientos subjetivos, adicciones, desempleo, alimentación, entre otros, son cuestiones que deben ser situadas teniendo en cuenta dos aspectos. Por un lado, en momentos de mayores contagios, la disponibilidad y acceso hospitalario estaban fuertemente condicionados para esta población en situación de pobreza, por la suspensión del transporte urbano de pasajerxs en la ciudad de Córdoba, que ponía un límite material a los traslados. Por otro lado, los equipos en APS, conformados mayoritariamente por profesionales de medicina, enfermería y administrativxs, se vieron reducidos aún más por licencias que no fueron cubiertas y, salvo situaciones excepcionales, ingresaron profesionales bajo modalidad de contrato o beca.
Son proporcionalmente pocos los equipos de salud que cuentan con profesionales de trabajo social y psicología, que en este contexto debieron repensar sus funciones: “A mí me sorprendió que con este equipo hermoso, como yo les digo, cómo cristalizó el discurso médico hegemónico. Durante gran parte del año pasado, era justificar que lo que hacíamos quienes no éramos médiques teníamos que formar parte también de la agenda (…) la prioridad era COVID, como si lo que atendíamos los demás no tuviera que ver con eso también, como si hubiese posibilidad alguna de que lo que se atendía no tuviese que ver con el contexto. Eso sí fue fuerte para mí, en el sentido de constatar que los proyectos sociales por ahí son más frágiles de lo que uno quisiera, que lo andado hasta acá no hay ninguna garantía”, detalla unx agente de salud.
El trabajo de promoción y prevención en salud en el espacio territorial, y la articulación con otras organizaciones locales y/o intersectoriales, escasamente fue utilizado como potencia de cuidado comunitario desde las autoridades sanitarias. «Cuando nos juntamos con vecinos para ver, porque yo fui a reuniones colectivas en plena pandemia porque había necesidad en relación a los comedores, no había ninguna directiva de hacer eso (…) no había una lógica comunitaria como las normativas que existen en el municipio para situaciones de desastres que convocan a todos los actores para pensar juntos, no, apelaron a experto…».
Algunas narrativas de agentes sanitarixs dan cuenta de que las organizaciones comunitarias “fueron grandes aliadas en el territorio y eso es importante también, que más allá de la pandemia, el contacto con las referentes de los distintos grupos y territorios no se perdió».
La articulación con otros niveles de salud se complejiza aún más debido a las dificultades existentes previas a la pandemia. En la mayoría de los centros de salud, se interrumpen estudios complementarios (ecografías, laboratorios, papanicolau) y hay discontinuidad en la provisión de algunos medicamentos y métodos anticonceptivos. En el caso de estos últimos, especialmente de aquellos de mayor preferencia y elección de las mujeres, recurriendo en muchos casos a cambios según disponibilidad, para garantizar continuidad.
La función asignada a los equipos en la atención COVID 19 (febriles/no febriles) fue variando en el tiempo y entre los centros de salud, según la infraestructura edilicia o las articulaciones con organizaciones territoriales. En algunos casos, la atención no febril, la entrega de recursos (medicamentos, métodos anticonceptivos) se realizan en centros vecinales/comedores comunitarios, reservando el centro de salud para atención de febriles; en otros, se reorganiza la atención de acuerdo a las instalaciones de infraestructura edilicia disponible.
La utilización de recursos propios para el autocuidado y protección (barbijo, batas, guantes, alcohol), en un primer momento, fue cubierto por el propio personal de salud al igual que la disponibilidad y uso del teléfono personal, ya que los centros de salud no cuentan con computadoras e internet, o es muy inestable para afrontar la virtualidad.
El armado de grupos de Whatsapp aparece como una estrategia central utilizada durante el ASPO y DISPO, en distintos planos: I) con la población: como mecanismo de comunicación para el seguimiento y acompañamiento de situaciones problemáticas, de circulación de información y acceso a consultas virtuales. Grupos de comunicación diversos según programas de atención: control de niñxs sanxs, de embarazo, enfermedades crónicas no transmisibles, salud mental, salud sexual y (no) reproductiva, entre otros; II) con las organizaciones territoriales e intersectoriales con las que interactúan en el territorio en la búsqueda de promoción de derechos en salud, III) entre profesionales del mismo centro de salud y de otros, para acceso a información, desarrollo de estrategias compartidas para dar respuestas a demandas y acceso a recursos institucionales. El desafío constante fue y sigue siendo gestionar la pandemia de manera horizontal y armando redes, pero no caben dudas de que, en la mayoría de los casos, las demandas y consultas sobrecargaron al personal en APS, excediendo tiempos y espacio laboral.
Si tenemos en cuenta las coordenadas enunciadas, llama la atención el lugar desdibujado que tuvo en los primeros meses de pandemia el primer nivel de atención en la estrategia sanitaria general en la ciudad de Córdoba, que, de manera coincidente a otros estudios como el Ariovich, Crojethovic y Jiménez, se expresó en demoras en la provisión de recursos de todo tipo, tanto para el cuidado de agentes sanitarios como de la población de referencia; de protocolos y directivas institucionales claras, dificultades iniciales para sostener las prestaciones esenciales, el seguimiento y acompañamiento de situaciones problemáticas que requieren, a su vez, del trabajo en red, intersectorial e interjurisdiccional en salud; cuestiones que se evidencian y agravan en pandemia, pero abren nuevos interrogantes frente a la heterogeniedad y fragmentación estructural de la política sanitaria.
*Por Claudia Bilavcik, María Teresa Bosio, Rossana Crosetto para La tinta / Imagen de portada: Minuto Uno
*Docentes investigadoras del Instituto de Política, Sociedad e Intervención Social (IPSIS) de la Facultad de Ciencias Sociales de la UNC. Integrantes del Proyecto PISAC – COVID mencionado y del Proyecto de Investigación «El ejercicio de derechos sexuales y (no) reproductivos en salud – Prácticas y representaciones de agentes de salud pública estatal de la ciudad de Córdoba». (2018-2021) SeCyT-UNC.
Este artículo forma parte de los primeros resultados del Proyecto de investigación “Transitar de la pandemia a la postpandemia, desafíos y posibilidades de los nuevos escenarios en la salud pública desde las narrativas de sus trabajadores/as” de la convocatoria PISAC – COVID. La sociedad argentina en la post-pandemia. Nodo Córdoba, Facultad de Ciencias Sociales.
