La viruela del mono: datos, alerta y vacunación
La Dra. Daniela Hozbor del Laboratorio VacSal – Instituto de Biotecnología y Biología Molecular, dependiente de la Facultad de Ciencias Exactas de la Universidad Nacional de La Plata y del CONICET, analiza la situación epidémica actual vinculada a este virus.
Por Daniela Hozbor para Bajo la lupa – UNLP
La viruela del mono (Mpox) volvió a ser noticia debido a un nuevo aumento de casos en 13 países africanos. Desde principios de 2024, se notificaron un total de 17.541 casos de Mpox (2.822 confirmados y 14.719 sospechosos) y 517 muertes, una cifra que coincide con el número total de casos reportados en todo el año pasado. Lo que agrava la situación es la aparición de un nuevo Clado del virus Mpox causante de la enfermedad, el Clado 1b, que es más virulento y se detectó incluso en países fuera de África.
En respuesta a este panorama epidemiológico, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de África declararon el brote como una emergencia de salud pública de importancia continental. Un día después, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elevó el nivel de alerta a escala global. Según el Ministerio de Sanidad de Sudáfrica, estas declaraciones son un llamado a los Estados miembros de ambos organismos para que trabajen en conjunto, aceleren la aprobación de vacunas y garanticen que estas lleguen a las poblaciones más vulnerables.
Históricamente, la viruela del mono ha sido una zoonosis con baja transmisión de humano a humano (1). El aumento de casos en humanos que se observa fundamentalmente en África probablemente se deba a la disminución de la inmunidad poblacional debido a la interrupción de la vacunación contra la viruela, así como a cambios en los factores ambientales y sociales (2,3). Aunque en el pasado se registraron casos de viruela del mono fuera de África (provocados por el Clado IIa del virus), no había evidencia de transmisión sostenida de humano a humano (4,5). En 2022, sin embargo, se detectó un aumento sin precedentes de casos con transmisión humana incluso fuera de África, causado por el Clado IIb (6,7). De hecho, en julio de 2022, la OMS declaró que el brote global constituía una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (PHEIC) (8). En agosto de 2022, el número de casos alcanzó su punto máximo. Los países más afectados en aquel año fueron Estados Unidos, Brasil, España, Colombia y Francia. A diferencia de brotes anteriores, los casos fuera de África afectaron predominantemente a hombres adultos jóvenes, la mayoría de los cuales se identifican como homosexuales o bisexuales, sin señales de transmisión sostenida fuera de estas redes. Los hombres de entre 18 y 44 años en sí fueron los más afectados. También se reportaron casos en mujeres (principalmente heterosexuales, incluidas mujeres embarazadas) y niños, aunque de manera más rara.
En Estados Unidos, el 2,7% de los casos reportados fueron en mujeres, incluyendo un 3% en mujeres embarazadas o recientemente embarazadas (hasta noviembre de 2022). Las personas transgénero y de género diverso también han sido desproporcionadamente afectadas durante el brote, al igual que existen disparidades raciales y étnicas. Los adultos mayores de 50 años parecen tener un riesgo menor de hospitalización y muerte en comparación con los menores de 50 años, posiblemente debido a que los mayores recibieron la vacuna contra la viruela como parte de su calendario de inmunización infantil.
El aumento de casos en lo que va del año 2024 llevó también a que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) emita una alerta el 8 de agosto de 2024, instando a los países de las Américas a fortalecer la vigilancia, incluida la detección en laboratorio y la secuenciación genómica de los casos confirmados (9). Aunque la nueva variante Clado I del virus Mpox aún no ha sido reportada en las Américas, los países deben estar atentos a posibles casos importados, ya que esta variante se asocia con una transmisión sostenida y afecta a un rango más amplio de grupos de edad que en brotes anteriores, incluidos los niños. El Clado I también está asociado con una mortalidad de hasta el 10%, mientras que el Clado IIa, originario de África Occidental, tiene una mortalidad inferior al 1%. Aunque ambos clados, I y IIa, son principalmente zoonóticos, el Clado IIb ha mostrado una propagación significativa de humano a humano (10).
Casos en Argentina
En Argentina, según lo informado en el Boletín Epidemiológico Nacional (11), el primer caso confirmado se registró en la semana epidemiológico (SE) 21 de 2022. Durante ese año, se confirmaron 1.025 casos, de los cuales dos fallecieron. En 2023, el total de casos confirmados fue de 124, registrándose el último caso en la SE 52. En 2024, no se habían registrado casos confirmados hasta la SE 27 (11). Desde entonces, se confirmaron 5 casos de un total de 39 casos notificados (24 casos fueron descartados y 10 permanecen en estudio). De los cinco casos, tres tienen antecedentes de viaje o contacto con viajeros, uno no presenta antecedentes de viaje ni contacto con viajeros y el último caso se encuentra bajo investigación epidemiológica. Cuatro casos confirmados corresponden a personas de sexo legal masculino. Los casos residen en las provincias de Buenos Aires (1), Ciudad Autónoma de Buenos Aires (2), Santa Fe (1) y Río Negro (1). Los casos confirmados se caracterizan principalmente por la presencia de exantemas vesiculares en diferentes localizaciones (incluyendo genitales, perianales, manos y torso), fiebre y mialgias. En el 2024, no se han registrado muertes relacionadas.
Como consecuencia del brote de Mpox en el 2022 y para reducir el número de casos, la OMS revisó la estrategia de la vacunación contra la viruela. Actualmente, están disponibles para la vacunación contra la viruela del mono tres formulaciones: ACAM2000, MVA-BN, LC-16. ACAM2000 es una vacuna de segunda generación y MVA-BN y LC-16 son vacunas de tercera generación. MVA-BN o JYNNEOS (otros nombres comerciales, como Imvamune e Imvanex, son también empleados), está aprobada por la FDA de EE. UU. para la prevención tanto de la viruela como de la viruela del mono (12). ACAM2000 también cuenta con la aprobación por la FDA para su uso contra la viruela y está disponible para su uso en la vacunación contra la viruela del mono bajo el protocolo de Acceso Ampliado de un Nuevo Medicamento en Investigación (EA-IND), patrocinado por los CDC (13).
Signos y síntomas de Mpox
Los síntomas comunes incluyen una erupción que puede durar entre 2 y 4 semanas. Esta erupción puede comenzar o ser seguida con fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares, dolor de espalda, decaimiento, inflamación de ganglios. La erupción se presenta como ampollas o llagas, y puede afectar la cara, las palmas de las manos, las plantas de los pies, la ingle, las regiones genitales y/o anales. Estas lesiones también pueden aparecer en la boca, la garganta, el ano, el recto o la vagina, o en los ojos. El número de llagas puede variar desde una hasta varios miles. Algunas personas desarrollan inflamación dentro del recto (proctitis) que puede causar dolor severo, así como inflamación de los genitales que puede dificultar la micción.
En la mayoría de los casos, los síntomas de la viruela del mono desaparecen por sí solos en unas pocas semanas con cuidados de apoyo, como medicamentos para el dolor o la fiebre. Sin embargo, en algunas personas, la enfermedad puede ser grave o llevar a complicaciones, e, incluso, a la muerte. Los recién nacidos, los niños, las personas embarazadas y las personas con deficiencias inmunitarias subyacentes, como aquellas con enfermedad avanzada por VIH, pueden estar en mayor riesgo de enfermedad grave por viruela del mono y de muerte. Según los datos disponibles, entre el 0,1% y el 10% de las personas con viruela del mono han fallecido.
¿Cómo se contagia?
El virus se transmite a través de contacto físico estrecho de persona a persona como, por ejemplo, cara a cara, piel con piel, boca con boca, boca con piel, incluido vía sexual.
Según la OMS, “el virus entra al organismo a través de la piel lesionada, las mucosas o vías respiratorias”. También es posible adquirir el virus a través de la ropa de vestir o de cama de una persona con lesiones infecciosas.
¿Qué vacunas existen contra el virus?
JYNNEOS (BARDA, Bioshield) es una vacuna a virus vivo con replicación deficiente que contiene un Orthopoxvirus atenuado (no replicante) – el virus Vaccinia Modificado Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN). Está aprobada para su uso en personas mayores de 18 años, en un esquema de dos dosis de 0,5 ml por vía subcutánea, con un intervalo de cuatro semanas. Sin embargo, el 9 de agosto de 2022, la FDA de EE. UU. autorizó la administración de la vacuna por vía intradérmica para una población de alto riesgo de, al menos, 18 años, lo que requiere una menor cantidad (una quinta parte, 0,1 ml) de la dosis de la vacuna, para aumentar la cobertura de vacunación. Para individuos más jóvenes (<18 años), la vía recomendada sigue siendo la subcutánea. Esta vacuna fue desarrollada inicialmente como una alternativa a una vacuna más antigua, ACAM2000, para enfrentar cualquier probable ataque bioterrorista con viruela. Posteriormente, también fue aprobada para la viruela del mono en áreas endémicas y para su uso en individuos de alto riesgo.
ACAM2000 (Acambis, Canton, Massachusetts) es una vacuna que contiene el virus vaccinia vivo de la purificación por placas de una vacuna previamente licenciada producida en linfa de ternera –Dryvax (Wyeth Pharmaceutical Inc, Filadelfia, Pensilvania)– y posteriormente pasada tres veces en líneas celulares Vero. Se considera una vacuna a virus vivo atenuado replicativo de segunda generación contra la viruela, aprobada para su uso por la FDA de EE. UU. desde 2007. Esta vacuna, como se indicó más arriba, sólo puede ser utilizada contra la viruela del mono bajo el mecanismo EA-IND de la FDA de EE. UU., el cual requiere consentimiento informado junto con requisitos adicionales del IND (medicamento en fase experimental). Esta vacuna se administra en una sola dosis, por vía percutánea, usando una aguja bifurcada –técnica de múltiples punciones (escarificación)–.
LC-16 (LC16m8 KM Biologics, Japón) es una vacuna de tercera generación, viva y atenuada, que contiene el virus vaccinia vivo (cepa LC16m8), utilizada para prevenir la viruela (con autorización de mercado para todas las edades desde 1975 en Japón, licenciada bajo el programa de nuevo medicamento en investigación de emergencia). LC16m8 está actualmente licenciada en Japón, donde se utilizó de manera segura en más de 50,000 niños en la década de 1970 (14). El Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización de la OMS ha recomendado su uso. El 2 de agosto de 2022, el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (MHLW) anunció la aprobación de esta vacuna contra la viruela para vacunaciones voluntarias como profilaxis previa a la exposición contra el virus de la viruela del mono. Se administra en una sola dosis, al igual que ACAM2000, usando una aguja bifurcada –método de escarificación–. Es una vacuna de tercera generación contra la viruela.
La producción de las vacunas es limitada y debe dirigirse a la inmunización en áreas endémicas y poblaciones en riesgo específicamente seleccionadas. Actualmente, no se recomienda la vacunación masiva ni de la población general, ya que no todas las personas están en alto riesgo de contraer la enfermedad. Se recomienda la profilaxis previa a la exposición para contactos cercanos y poblaciones de alto riesgo, como niños, pacientes inmunocomprometidos, hombres que tienen sexo con hombres – la población gay, personas con múltiples parejas sexuales sin protección, trabajadores de la salud y personal de laboratorio que trabajan con la viruela del mono. La profilaxis posterior a la exposición se recomienda para contactos cercanos con casos dentro de los cuatro días posteriores al contacto. Para mujeres embarazadas y en período de lactancia, y para niños, se deben administrar vacunas no replicantes MVA-BN.
En el caso de Argentina, hasta el momento, no hay registro ni solicitud de registro en la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). No se encuentra disponible en el país.
Aunque la vacunación es clave para controlar los brotes de viruela del mono, es necesario alinear equidad, pragmatismo con salud en la población de riesgo.
*Por Daniela Hozbor para Bajo la lupa – UNLP / Imagen de portada: A/D.
Referencias
1- J. B. Doty et al., Assessing monkeypox virus prevalence in small mammals at the human-animal interface in the Democratic Republic of the Congo. Viruses-Basel 9, 283 (2017).
2- K. Simpson et al., Human monkeypox – After 40 years, an unintended consequence of smallpox eradication. Vaccine 38, 5077–5081 (2020).
3- P. Y. Nguyen, W. S. Ajisegiri, V. Costantino, A. A. Chughtai, C. R. MacIntyre, Reemergence of human monkeypox and declining population immunity in the context of urbanization, Nigeria, 2017–2020. Emerging Infect. Dis. 27, 1007–1014 (2021).
4- S. N. Shchelkunov et al., Analysis of the monkeypox virus genome. Virology 297, 172–194 (2002).
5- A. M. Likos et al., A tale of two clades: Monkeypox viruses. J. Gen. Virol. 86, 2661–2672 (2005).
6- M. R. Mauldin et al., Exportation of monkeypox virus from the African continent. J. Infect. Dis. 225, 1367–1376 (2022).
7- J. Isidro et al., Multi-country outbreak of monkeypox virus. Nat. Med. 28, 2220–2221 (2022), https://doi.org/10.1038/s41591-022-01907-y.
8- https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-statement-on-the-press-conference-following-IHR-emergency-committee-regarding-the-multi–country-outbreak-of-monkeypox–23-july-2022
9- https://www.paho.org/es/documentos/alerta-epidemiologica-viruela-simica-mpxv-clado-i-8-agosto-2024
10- N. H. Chen et al., Virulence differences between monkeypox virus isolates from West Africa and the Congo basin. Virology 340, 46–63 (2005).
11- https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/2024/04/ben_717_se_32_1982024.pdf
12- https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/jynneos
13- https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/acam2000
14- https://www.precisionvaccinations.com/vaccines/lc16-kmb-mpox-smallpox-vacci
