La salud mental en Córdoba: entre los dichos y los hechos, se vulneran los derechos
Por Soledad Buhlman y Martín Passini, del Observatorio de Salud Mental
y Derechos Humanos de Córdoba, para La tinta
Entre 2018 y 2022, en el marco de su investigación académica y con la dirección de la magíster Jacinta Burijovich, Soledad Buhlman analizó los abordajes de las situaciones de salud mental en un conjunto de servicios públicos del primer y tercer nivel de atención de la ciudad de Córdoba. El estudio buscó comprender de qué manera las estrategias de intervención implementadas en la atención se estaban adecuando al enfoque de derechos humanos y a las actuales normativas. En el marco del Día Internacional de la Salud Mental, publicamos algunos avances y hallazgos de esta investigación.
En noviembre próximo, se cumplirán 13 años desde la promulgación de las leyes nacional y provincial de salud mental. Y el 3 de noviembre, volveremos a movilizarnos por las calles de Córdoba en la décima edición de la Marcha por el Derecho a la Salud Mental. En el marco de un escenario político electoral en el que aparecen propuestas antidemocráticas, que plantean a plena luz del día políticas que significarían graves retrocesos a los derechos humanos. La Ley Nacional de Salud Mental es una de las conquistas de derechos que más riesgo corre de ser recortada en un hipotético gobierno de expresión de la extrema derecha neoliberal. Nuestra democracia de las cuatro décadas nos libre de ello.
Los ataques a la Ley Nacional de Salud Mental no son novedosos; en muchas oportunidades, hemos denunciado las resistencias, mentiras y confusiones que, desde el 2010, distintos actores políticos, periodísticos y disciplinares han intentado desplegar en relación a la LNSM. Junto a muchas organizaciones de todo el país hemos clarificado y demandado: «El problema no es la ley, sino su falta de implementación». Pero hoy, estos discursos se articulan en una avanzada sin precedentes en nuestra historia reciente, que apunta ya no sólo a denostar determinados avances en materia de derechos, sino a la idea misma de justicia social, de sociedad plural y de democracia. Por eso, en este contexto político e histórico, es totalmente relevante volver a remarcar qué implicancias tienen estas leyes como herramientas para una sociedad que defiende la salud como bien social y la dignidad como proyecto colectivo.
Las investigadoras, en el marco del Observatorio de Salud Mental y Derechos Humanos que integramos, compartimos algunos avances y hallazgos de este estudio que avanzó en diversos ejes, entre ellos, en un análisis profundo sobre los problemas locales actuales en el campo de la salud mental y los derechos humanos; en la indagación del discurso público oficial emitido por el Estado provincial y el Estado municipal; y la incorporación de la perspectiva de trabajadores y usuaries respecto del abordaje de las situaciones de crisis y/o urgencias en salud mental en Córdoba. En esta primera parte, repasamos la significación histórica de las leyes de salud mental vigentes, como herramientas que permiten avanzar en un modelo de atención integral, inclusivo, comunitario y de promoción de derechos.
Las leyes de salud mental: herramientas de disputa y exigibilidad
El recorrido teórico realizado en la investigación dio cuenta de la posición asumida y a partir de la cual se llevó a cabo la evaluación. Entre otras, se adoptan definiciones de salud, comprendida como un proceso social, colectivo, dinámico e histórico, también de salud mental como proceso determinado por múltiples dimensiones y como tema central para la construcción y sostenimiento de sociedades más saludables.
En pocas palabras, diversos estudios y experiencias sobre el tema han demostrado que las respuestas adecuadas frente a situaciones críticas en salud mental (urgentes y no urgentes) pueden mejorar la calidad de vida de las personas y comunidades. Para que esto ocurra, las estrategias públicas y terapéuticas planteadas deben ser pensadas desde una mirada amplia, en términos de procesos complejos y prestando atención a los diversos aspectos que influyen en su desarrollo.
Ahora bien, para la construcción de soluciones a los problemas de salud mental, el Estado debe ocupar un rol que es intransferible. Es el garante principal y protector de la salud mental de la población; por lo tanto, responsable de diseñar políticas públicas que incluyan aspectos de cuidado, prevención y promoción de la salud, y de garantizar el acceso a la atención.
En el año 2010, se sancionaron la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 y la Ley Provincial 9.848 de Protección de la Salud Mental. Esto representó un hito central, ya que obligó a iniciar un proceso de transformación de las políticas, los servicios y las prácticas. Estas fueron el resultado de múltiples luchas sostenidas por los actores del campo y se convirtieron en herramientas de disputa y exigibilidad. A partir de esta nueva normativa, se disputan los sentidos construidos sobre la salud mental y se habilita la exigencia del cumplimiento de su articulado. Son la concreción local de tratados y acuerdos internacionales, y se enmarcan en el paradigma de derechos que reviste carácter constitucional.
El Observatorio de Salud Mental y Derechos Humanos expresó en varias oportunidades que la sanción de estas leyes significó un cambio paradigmático y permitió identificar los temas centrales que requerían especial atención. Entre otras cuestiones, se definieron sus contenidos esenciales como herramienta para evitar las violencias que históricamente recayeron sobre el colectivo de personas con padecimiento mental. Se trata de un paso fundamental en el reconocimiento universal de la dignidad y los derechos humanos de les usuaries de salud mental.
Esta fórmula de derechos refiere a la identidad, la libertad, la igualdad y no discriminación, a la capacidad y promoción de la autonomía, a la voluntad, a los debidos procesos, a las garantías y al protagonismo de la persona en toda intervención que se pretenda desarrollar (jurídica, social o sanitaria). Enmarcado en este nuevo encuadre jurídico, el Estado quedó obligado a impulsar un proceso de transformación de las políticas, acompañado por una reestructuración sanitaria; junto con ello, a transformar los servicios, construir dispositivos comunitarios y monitorear las prácticas en salud mental.
En síntesis, se planteó un modelo de atención integral y comunitario. Se presentó un nuevo universo de significaciones desde el cual definir los problemas y diseñar los abordajes en el campo, que exigen la reorganización del sistema sanitario anclado en los principios de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). Implica la disposición de servicios adecuados y accesibles para la atención de todas las personas, sin discriminación. Pretende el cierre definitivo de los manicomios y su sustitución por una red de servicios y dispositivos con base en el territorio donde las personas transitan su cotidianidad. Establece la importancia del trabajo interdisciplinario y hace confluir los diversos saberes para el diseño de estrategias integrales con una visión amplificada del padecimiento. Refiere a la articulación entre diferentes sectores del Estado (entre salud, trabajo, educación, seguridad social, vivienda, ambiente, etc.) para construir respuestas que permitan la vida en comunidad. Resalta la necesidad de establecer relaciones democráticas y horizontales ubicando a las personas usuarias en el centro de las intervenciones, con saberes propios y como sujetos de derechos; con poder para tomar decisiones, exigir prestaciones o denunciar incumplimientos.
En este modelo, se parte de la presunción de capacidad de todas las personas y de la necesidad de formular sistemas de apoyo para garantizar la efectiva participación en la vida social, en los tratamientos, los servicios y en la política. Es decir que resulta primordial, además de sostener los cuidados individuales, eliminar las barreras sociales que le impiden a les usuaries sostener una vida independiente. Su finalidad es la integración comunitaria y la inclusión social, en pleno goce de la autonomía.
Sin embargo, mucho se ha dicho en la última década a favor y en contra de las leyes de salud mental vigentes. Lejos de ser manifestaciones impulsadas por desconocimiento e ingenuidad, las afirmaciones emitidas por los sectores que deben implicarse en su implementación son la expresión de históricas disputas del campo, donde circulan tensiones e intenciones interesadas en sostener uno u otro modelo de atención: el modelo manicomial o el modelo social y comunitario.
Las afirmaciones iniciales de esta investigación resaltan que los momentos más difíciles que puede atravesar una persona con padecimiento mental plantean situaciones dilemáticas y, justamente por ello, deben ser resueltas en consonancia con el paradigma de derechos humanos y el modelo comunitario de atención. Asimismo, que no es posible evaluar la adecuación de las estrategias de intervención desarrolladas por los equipos de salud sin analizar el contexto donde estas intervenciones se producen. Contexto que, en el caso del sistema de salud cordobés, implica hablar de 13 años de vigencia de un constructo protector para la salud mental de la población y de 13 años de incumplimiento en la provincia.
Estigma, discriminación y exclusión en el sistema de salud cordobés
Córdoba es la quinta provincia más extensa del país y la segunda más poblada de la República Argentina. Mientras la capital está fuertemente urbanizada, el 35% de la población del Gran Córdoba no cuenta con cobertura de la seguridad social y, por lo tanto, se vuelca a la atención en servicios del subsector público de salud. Sólo estos simples datos demográficos demuestran que lo esperable sería contar con un sistema de salud fortalecido con capacidad para responder a las necesidades de salud de la población.
Según las informaciones que arroja la investigación, particularmente los padecimientos mentales son un problema frecuente en materia sanitaria en la ciudad de Córdoba. La demanda por problemas de salud mental que reciben los servicios públicos es diversa y se presenta combinada con problemas sociales que afectan las condiciones concretas de existencia de las personas y comunidades. Esta situación configura un perfil de padecimiento psicosocial que exige al sistema público el desarrollo de estrategias complejas para resolver los problemas integralmente; pero también para prevenirlos y promover la salud.
En el 2017, el Informe sobre Salud Mental del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos señalaba patrones que se repiten y preocupan a nivel global, y Córdoba no es la excepción: al caracterizar algunas poblaciones relacionadas con servicios públicos de salud mental de la ciudad, se reafirma la existencia de vínculos indisolubles entre salud mental y salud pública, derechos humanos y desarrollo socioeconómico. Un elevado porcentaje de la población estudiada depende del sistema público de salud; al tiempo que las personas usuarias de servicios de salud mental experimentan una amplia gama de problemas sociales estructurales con frecuencia.
La investigación permitió confirmar que les usuaries en Córdoba conviven con el acceso desigual a oportunidades, falta de apoyos y la persistente asociación entre padecimiento mental y pobreza. Y al mismo tiempo, que los obstáculos que se presentan para el disfrute de derechos económicos, sociales y culturales también están afectando la salud mental de las comunidades. Esta situación de desprotección, que se agravó a partir de la pandemia, provoca problemas subjetivos individuales, vinculares, familiares, comunitarios y/o profundiza padecimientos mentales pre-existentes. También, muchos problemas de salud mental que inician en el plano singular, por la falta de políticas intersectoriales, se terminan configurando como problemas psicosociales que impiden el desarrollo de una vida digna.
Estas situaciones aportan a la construcción de grupos vulnerables y marginados de la sociedad que además soportan violaciones o inobservancia de sus derechos humanos fundamentales en el mismo sistema de salud cordobés. La discriminación implícita o manifiesta del sistema, así como sus limitaciones para evitar el deterioro de la salud y garantizar el acceso a la atención universal, resulta en la profundización del sufrimiento subjetivo.
El acceso y ejercicio del derecho a la salud mental de estos grupos, en este momento, depende principalmente de esfuerzos desarticulados de servicios y equipos de salud que buscan herramientas en los márgenes de la política para construir estrategias de intervención que resuelvan los problemas. Esta combinación perjudicial entre pobreza-desigualdad-discrecionalidad muestra el lugar de marginalidad que ocupa este grupo de la población, pero también los servicios y equipos que intentan sostener una práctica en salud mental con mirada de APS y enfoque de derechos.
Asimismo, les usuaries de salud mental, en diversos ámbitos de su vida (sociales, educativos, laborales, familiares), se enfrentan con creencias negativas y estereotipos erróneos sobre los problemas de salud mental, pero esto también ocurre en entornos de salud de los tres niveles de atención. La escasez de políticas sanitarias inclusivas y respetuosas de derechos perpetúa el estigma y la discriminación sufrida, muestra las debilidades del sistema de salud y va en perjuicio de la atención brindada. Las personas con padecimiento mental también padecen discriminación indirecta cuando deben someterse a tratamientos innecesarios, incluso internaciones, por ser los únicos mecanismos para acceder a una cobertura mínima (pensiones, servicios, prestaciones, etc.).
Es decir, por la falta de políticas adecuadas, la trayectoria que experimentan les usuaries en el sistema de salud de Córdoba depende en gran medida de la capacidad desarrollada por cada servicio y equipo para compensar las desigualdades y evitar las frecuentes experiencias de inequidad y exclusión.
Desde la sanción de las leyes de salud mental, los avances logrados por la provincia son insuficientes para cubrir la demanda en salud mental de la población. En el análisis del sistema de salud/salud mental, se observó una combinación perjudicial de componentes políticos, económicos y técnicos. El Estado provincial aún no consiguió reformular el modelo de gestión (o político), el modelo económico (financiación) y el modelo técnico (de atención) sostenido. Desde entonces y como respuesta, no cesan las denuncias de grupos de usuaries, trabajadores y familiares, las declaraciones y recomendaciones de mecanismos de consulta y monitoreo nacionales, los informes y propuestas de organizaciones sociales de salud mental y derechos humanos, y las marchas encabezadas por el Colectivo por el Derecho a la Salud Mental de Córdoba.
También se considera importante resaltar que numerosos hechos de desatención, violencia, abandono y muertes evitables ocurridas en el tránsito de les usuaries de salud mental por el sistema de salud cordobés sigue despertando el rechazo, repudio y demanda de respuesta inmediata hacia las autoridades responsables por tratarse de situaciones con gravedad institucional, omisión de principios legales fundamentales y una clara violación a los derechos humanos.
Desde hace 10 años en Córdoba, el movimiento de salud mental marcha denunciando incumplimientos y graves violaciones a los derechos humanos, proponiendo estrategias públicas, facilitando agendas construidas colectivamente que incluyen la voz de las personas usuarias, familiares y amplios sectores del campo. El día que festejemos la salud mental será aquel en el que habitemos un mundo más justo e inclusivo.
*Por Soledad Buhlman y Martín Passini, del Observatorio de Salud Mental y Derechos Humanos de Córdoba, para La tinta / Imagen de portada: Fernando Bordón para La tinta.
